淀粉樣變性是由于不可溶的淀粉樣蛋白纖維沉積在組織中的細(xì)胞外基質(zhì)，造成沉積部位組織和器官損傷的一組疾病。淀粉樣變性可累及包括腎、心臟、肝、皮膚軟組織、外周神經(jīng)、肺、腺體等多種器官及組織。當(dāng)心臟作為靶器官受累時(shí)即為心臟淀粉樣變性(Cardiac Amyloidosis, CA)^[1]。CA好發(fā)于高齡人群，目前并無(wú)準(zhǔn)確的流行病學(xué)數(shù)據(jù)報(bào)道。由于CA發(fā)病早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且老年人存在心臟問(wèn)題的比例較高，因此CA的發(fā)病率可能被其可能在臨床診斷中被低估。

CA通常表現(xiàn)為限制性心肌病，癥狀包括呼吸困難和周?chē)[，胸痛在心臟淀粉樣變性中較少見(jiàn)，其癥狀可能與急性冠脈綜合征等其他心臟疾病相似，導(dǎo)致臨床診斷具有挑戰(zhàn)性。因此，提高對(duì)心臟淀粉樣變性的認(rèn)識(shí)和診斷能力是非常重要的。CA患者經(jīng)典改變之一即超聲心動(dòng)圖提示左心室肥厚而心電圖卻提示低電壓。診斷CA金標(biāo)準(zhǔn)為激光顯微切割串聯(lián)質(zhì)譜直接觀察到心臟中的淀粉樣物質(zhì)或光鏡下組織剛果紅染色陽(yáng)性；心內(nèi)膜下心肌組織活檢剛果紅染色診斷CA的敏感性為100%^[2]。但當(dāng)無(wú)法進(jìn)行心肌活檢時(shí)，血清游離輕鏈（FLC）檢測(cè)和腹壁皮膚活檢可用于確認(rèn)淀粉樣變性的診斷。

病例介紹

患者基本情況

患者，男，72歲，以胸骨附近胸痛2天入院。一個(gè)月前逐漸出現(xiàn)呼吸困難，沒(méi)有發(fā)燒或周?chē)[。無(wú)冠狀動(dòng)脈疾病、高血壓、血脂異常和其他合并癥病史。急診初步檢查：患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(血壓110/65mmHg，脈搏每分鐘70次，呼吸頻率每分鐘20次)；心臟和呼吸系統(tǒng)檢查顯示心音正常[3]。

臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查

 入院第一天（急診）

心電圖（ECG）：顯示竇性心律、右束支傳導(dǎo)阻滯和低電壓(圖1A)。

超聲心動(dòng)圖：顯示左心室向心性肥厚、雙房擴(kuò)大和左心室基底低運(yùn)動(dòng)（圖1B和C）。

心臟生物標(biāo)志物：高敏心肌肌鈣蛋白T（hs-cTnT）水平持續(xù)升高（入院時(shí)388 pg/mL，3小時(shí)后467pg/mL），血清肌酸激酶（CK-MB）水平正常（入院時(shí)9 U/L，3小時(shí)后13 U/L）。

根據(jù)以上結(jié)果患者疑似為急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS），為進(jìn)一步確認(rèn)患者是否為ACS，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影：結(jié)果顯示非阻塞性冠狀動(dòng)脈(圖1D和E)，此時(shí)排除ACS。

圖1 心電圖（A）、超聲心動(dòng)（B和C）、冠狀動(dòng)脈造影（D和E）結(jié)果

 入院第二天（心內(nèi)科）

此后患者轉(zhuǎn)到心內(nèi)科做進(jìn)一步檢查。體格檢查：患者有明顯的眶周、體表紫癜和巨舌癥等(圖2)表現(xiàn)，提示可能存在淀粉樣病變。給予患者服用洛沙坦 12.5 毫克，一日一次；比索洛爾 1.25 毫克，一日一次；呋塞米 20 毫克，一日一次；單硝酸異山梨酯 60 毫克，一日一次。

 入院第五天（心內(nèi)科）

進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血清kappa和lambda游離輕鏈（FLC）水平升高（kappa: 1220mg/L (正常區(qū)間6.7–22.4mg/L)；lambda：87.7mg/L (正常區(qū)間8.3–27.0mg/L)），F(xiàn)LC比率增加（13.9）。腹壁皮膚穿刺活檢組織學(xué)分析檢測(cè)到淀粉樣蛋白沉積物，免疫染色顯示輕鏈免疫反應(yīng)性淀粉樣蛋白聚集(圖3)，確診患者為輕鏈淀粉樣變。使用硝酸鹽緩解患者胸痛。

圖2 患者紫癜及巨舌癥表現(xiàn)

圖3 腹壁皮膚穿刺活檢（A和B）及免疫染色（C和D）顯示淀粉樣蛋白沉積

 治療及預(yù)后

入院7天后，患者情況逐漸穩(wěn)定；第9天患者出院。然而不幸的是，出院5天后患者突然在家中去世。

討論

胸痛患者中心臟淀粉樣變性的發(fā)病率仍不清楚，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，包括本案例在內(nèi)共有16篇報(bào)道（表1）。醫(yī)生在接診胸痛患者時(shí)，必須首先評(píng)估胸痛的潛在致命原因，如 ACS、主動(dòng)脈夾層、氣胸和肺栓塞。一旦排除了急性病因，在冠狀動(dòng)脈造影正常的缺血性心臟病病例中，應(yīng)該考慮淀粉樣變性的可能性。

全身性淀粉樣變性具有廣泛的非特異性臨床表現(xiàn)。據(jù)報(bào)道，30%-40%的患者會(huì)出現(xiàn)皮膚粘膜癥狀，這可能是該病的早期指標(biāo)。本案例患者出現(xiàn)了典型的皮膚受累，包括紫癜性病變（常出現(xiàn)在眼周）和巨舌癥，因此懷疑可能為淀粉樣變性，并進(jìn)行了相關(guān)檢查。強(qiáng)調(diào)了皮膚癥狀在淀粉樣病變中的重要性。

表1 伴有胸痛的心臟淀粉樣變性患者的臨床特征

文章總結(jié)

本文提供了一個(gè)詳細(xì)的病例報(bào)告，展示了心臟淀粉樣變性和ACS之間的鑒別診斷，提供了治療的見(jiàn)解。通過(guò)這個(gè)病例，作者強(qiáng)調(diào)了在面對(duì)胸痛患者時(shí)，一旦排除了包括ACS在內(nèi)的其他常見(jiàn)病因，需要考慮心臟淀粉樣變性的可能性，并使用適當(dāng)?shù)脑\斷工具（如游離輕鏈檢測(cè)和組織活檢）來(lái)確認(rèn)診斷。

國(guó)賽的游離輕鏈檢測(cè)方案

國(guó)賽游離kappa輕鏈（κ-FLC）測(cè)定試劑盒（免疫散射比濁法）和游離lambda輕鏈（λ-FLC）測(cè)定試劑盒（免疫散射比濁法）是目前國(guó)產(chǎn)首家免疫散射比濁法的產(chǎn)品，具有靈敏度高，檢測(cè)范圍寬，高值樣本自動(dòng)稀釋重測(cè)，抗原過(guò)剩自動(dòng)檢測(cè)等優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，并且公司配套檢測(cè)項(xiàng)目齊全（免疫球蛋白、尿輕鏈、尿蛋白等），為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)提供更豐富的解決方案。

【參考文獻(xiàn)】

[1]王雅潔, 林文華. 心臟淀粉樣變性的診斷進(jìn)展[J]. 中國(guó)心血管雜志, 2019, 24(4): 392-396.

[2]張寧, 魏文迎, 吳穎, 等. 心肌淀粉樣變的診斷及治療進(jìn)展[J]. 心臟雜志, 2020, 32(5): 543-547.

[3]Nguyen H T, Nguyen C T H. Cardiac amyloidosis mimicking acute coronary syndrome: a case report and literature review[J]. European Heart Journal. Case Reports, 2020, 4(6): 1-7.